Ступени из пвл: Ступени для лестниц из листа ПВЛ оцинкованные

изготовление ступеней для лестницы из просечно-вытяжного листа

Просечно-вытяжной лист – вид металлопродукции, исходным материалом для которого служит цельный металлический лист. На нем изготавливают в шахматном порядке равномерно расположенные просечки. Затем лист растягивают и прокатывают вдоль продольной оси протечек. В массовом варианте используется прокат из «черных» углеродистых сталей обыкновенного качества, чаще всего из Ст3 сп, пс, кп. В местах, где важны эстетические характеристики материала и устойчивость к коррозии, используют нержавеющую сталь, алюминий и его сплавы, сплавы на базе меди – латуни и бронзы.

Лестницы со ступенями из просечно-вытяжного листа

Этот материал широко востребован при изготовлении лестниц, благодаря комплексу полезных характеристик. Это:

• Сочетание сниженной массы с прочностью и жесткостью, которые ненамного уступают аналогичным свойствам цельного листа. Использование ПВЛ уменьшает не только массу лестничной конструкции, но и ее стоимость.
• Рельефная поверхность обладает прекрасными антискользящими характеристиками. Поэтому ПВЛ подходит для изготовления ступеней как для внутренних, так и наружных лестниц.
• ПВЛ, изготовленные из нержавеющих сталей, латуни, алюминиевых сплавов, имеют эстетичный вид. Они подходят для устройства декоративно привлекательных лестничных конструкций.

Лестницы со ступенями из просечного листа могут быть наружными и внутренними, рассчитанными на установку в производственных помещениях, на складских объектах, в зданиях общественного назначения.

Особенности изготовления ступеней из просечно-вытяжного листа

Ступени, как и настилы, представляют собой сварную конструкцию, в которой лист обрамляется уголком или полосой. Обычно для изготовления рамы используется равнополочный уголок с шириной полки до 45 мм. Для создания эстетически привлекательных ступеней полки уголка подрезают под 45°. Если лестница предназначена для производственных или складских помещений, то обычно уголок сваривается внахлест. Для повышения несущей способности ступеней большой длины в каркас вваривают усиливающие элементы из уголка, швеллера или полосы.

Для изготовления лестниц рядового применения часто используют:

• ПВЛ с основой толщиной 3-5 мм, реже 6 мм;
• ПВЛ с ячейками 37/13 и 62/28 мм;
• уголки для рамки – 40х40, 45х45, 50х50 мм.

Для повышения коррозионной стойкости ступени, изготовленные из некоррозионностойких сталей, покрываются грунтом, эмалью, обрабатываются способом горячего цинкования. Популярны современные составы «2 в 1», включающие грунт и эмаль, и «3 в 1», применяемые для давно эксплуатируемых конструкций. В составы «3 в 1» входят: преобразователь ржавчины, грунт и эмаль.

Устройство лестницы

Косоуры изготавливают из швеллера или стальной полосы толщиной от 10 мм. Массивность косоура зависит от длины и ширины лестничного пролета и величины запланированных эксплуатационных нагрузок.

Стационарные лестничные конструкции на объектах производственного и складского назначения обычно изготавливаются по месту монтажа. Это гораздо дешевле, по сравнению с приобретением сборных изделий с отверстиями под резьбовой крепеж.

Ступени МЛСВ решетчатые из просечно-вытяжного листа с доставкой в любой регион России, Белоруссии и Казахстана

+7 950 450-91-29

Стальные металлоизделия

Товары и услуги

МЕТАЛЛОИЗДЕЛИЯ для дома и дачи

• СУВЕНИРЫ
• КОСОУРЫ стальные типа ЛК серии 1.050.9-4.93.3
• МЕТАЛЛОИЗДЕЛИЯ опор ЛЭП
• МАЧТЫ прожекторные, МОЛНИЕОТВОДЫ
• МЕТАЛЛОИЗДЕЛИЯ для дома и дачи
• МЕТАЛЛОИЗДЕЛИЯ каркасных зданий
• РЕШЕТКИ раздвижные
• ЗАКЛАДНЫЕ детали и изделия
• ОГРАЖДЕНИЯ лестничных сходов серии 3.503.1-96
• ПЕРИЛА — стальные ограждения лестниц
• ОБОРУДОВАНИЕ камер тепловых сетей
• МЕТАЛЛОИЗДЕЛИЯ для колодцев
• ЛЕСТНИЦЫ стальные, ПЛОЩАДКИ и их ОГРАЖДЕНИЯ

ЛЕСТНИЦЫ на стальном металлокаркасе

• ЛЕСТНИЦЫ на стальном металлокаркасе
• СКАМЕЙКИ садовые из дерева
• СТУПЕНИ из дерева
• КАЧЕЛИ
• КОЗЫРЬКИ и НАВЕСЫ
• ЗАБОРЫ для ограждения территории
• ДВЕРИ стальные

• Информация
• Код товара: МЛСВ ГОСТ 23120

Характеристики

Производитель

Гран

Назначение

Служебная

Конструкция лестницы

Маршевая

Форма лестницы

Прямая

Применение лестницы

Наружное/внутреннее

Материал лестницы

Металл

Материал ступени

Металл

Ширина

170 мм

Длина

500 мм

Вес

9 кг

Толщина

50 мм

Количество маршей

2

Форма лестницы

Поворотная

Применение лестницы

Наружное

Количество площадок

3

Описание

Пермская производственная компания «ГРАН-Стиль» осуществляет поставку в любой регион России, Белоруссии и Казахстана типовых стандартных стальных сварных лестничных ступеней типа МЛСВ для металлических технологических и пожарных маршевых лестниц с решетчатыми ступенями (типа 2 исполнения В по ГОСТ 23120 «Лестницы маршевые, площадки и ограждения стальные. Технические условия») из листовой просечно-вытяжной стали.

Размеры лестничных ступеней МЛСВ

• Длина ступени L — от 500 до 2400 мм
• Ширина (глубина) ступени — от 170 до 400 мм
• Толщина ступени — от 25 мм
• Вес (масса) ступени — от 1,7 кг

Конструкция лестничных ступеней МЛСВ

Металлические решетчатые лестничные ступени МЛСВ состоят из силового каркаса и решетчатого заполнения:

• Силовой каркас — из стального уголка, швеллера, круглой или профильной трубы
• Заполнение решетчатых ступеней — из просечно-вытяжного листа ПВЛ по ТУ 36.26.11-5-89, ТУ У 27.1-25484714-001-2002 и др.

Возможно изготовление бескаркасных ступеней. Просечно-вытяжкой лист загибается, образуя ребро жесткости высотой 50 мм (ступени типа В по серии 1.450.3-7.94)

Стальные лестничные марши, изготовленные с использованием наших решетчатых ступеней, полностью соответствуют требованиям ГОСТ 23120 и ГОСТ Р 53254, предъявляемым к стационарным пожарным маршевым металлическим лестницам типа П2.

Используемые материалы

В производстве ступеней для лестниц типа МЛСВ используем сертифицированный металлопрокат из углеродистых сталей марок

• кипящей Ст3кп по ГОСТ 380 (С235 по ГОСТ 27772), 
• полуспокойной Ст3пс по ГОСТ 380 (С245 по ГОСТ 27772) или
• спокойной Ст3сп5 по ГОСТ 380 (С255 по ГОСТ 27772).

Защита строительных стальных металлоконструкций от коррозии осуществляется с учетом рекомендаций раздела 9 (приложение Ц) свода правил СП 28.13330.2017 (актуализированная редакция СНиП 2.03.11-85)

В качестве антикоррозионной защиты наносится один слой грунтовки ГФ-021 по ГОСТ 25129 (толщина слоя 15-20 мкм) и один или два слоя эмали ПФ-115 по ГОСТ 6465 (по требованию)

Производственная компания ГРАН-Стиль осуществляет поставки изготовленных стальных металлоизделий в любой регион России, Белоруссии и Казахстана (стран ЕАЭС)

Похожие товары

Перивентрикулярная лейкомаляция | PVL Brain Injury

Перивентрикулярная лейкомаляция (PVL) представляет собой особый тип повреждения головного мозга, который иногда поражает детей, рожденных недоношенными. Это наиболее распространенная родовая травма головного мозга, вызванная недостатком кровотока во время родов.

Что такое ПВЛ?

PVL возникает, когда белое вещество желудочков головного мозга повреждается или распадается. Белое вещество очень важно, потому что оно способствует передаче электрических импульсных сигналов, которые мозг использует для управления остальными частями тела. Клеточный распад ткани белого вещества создает пустоты или дыры в мозге. Эти отверстия в конечном итоге заполняются жидкостью, что приводит к состоянию, известному как PVL.

Несмотря на множество историй успеха, перивентрикулярная лейкомаляция может привести к постоянной физической и психической инвалидности, а PVL может иметь много долгосрочных последствий, включая церебральный паралич и эпилепсию.

• PVL против церебрального паралича: PVL и церебральный паралич связаны. Детский церебральный паралич представляет собой группу неврологических двигательных расстройств, возникающих в результате повреждения развивающегося мозга ребенка во время родов или беременности. ПВЛ — это очень специфический тип повреждения головного мозга, который развивается во время беременности. PVL часто приводит к церебральному параличу, но это два разных состояния. Термин «ПВЛ ХП» иногда используется для классификации случаев церебрального паралича, которые первоначально были вызваны перивентрикулярной лейкомаляцией.

Причины ПВЛ

Нарушение или ограничение кровотока вокруг желудочков развивающегося мозга плода во время беременности считается одной из основных причин, ведущих к ПВЛ. На ранних сроках беременности плод и особенно его мозговые желудочки особенно уязвимы к травмам или нарушению нормального развития.

Любой тип ограничения или прерывания подачи насыщенной кислородом крови от матери к ребенку в мозг ребенка во время беременности может потенциально повредить белое вещество и привести к ПВЛ. Инфекции плодных оболочек (хориоамнионит) и другие виды материнских инфекций являются частым источником нарушения поступления крови и кислорода.

Симптомы PVL

PVL обычно присутствует при рождении ребенка, но формальный диагноз обычно ставится только через несколько месяцев. Симптомы перивентрикулярной лейкомаляции часто будут разными у каждого ребенка, но наиболее распространенными универсальными симптомами PVL являются:

• Аномальные задержки развития (неспособность достичь основных этапов развития)
• Заметно плохой контроль над телом
• Спастичность, сокращения или скованность мышцы (обычно в ногах)
• Нарушение зрения и отсутствие контроля над глазами

Клинические судороги также являются частым симптомом PVL у некоторых детей с более тяжелыми травмами. Почти все эти общие симптомы PVL также являются общими симптомами других родовых травм. Это может затруднить дифференциальную диагностику.

Постановка официального диагноза ПВЛ может быть долгим и сложным процессом, включающим бесчисленные обследования и диагностические тесты головного мозга для определения симптомов ПВЛ у ребенка.

Ультразвуковое исследование черепа часто является первым инструментом диагностической визуализации, используемым при диагностике ПВЛ. УЗИ черепа похоже на УЗИ беременных. Он выполняется на голове новорожденного и дает врачам изображения головного мозга. Результаты изображения черепного ультразвука анализируются, чтобы выявить аномалии, связанные с PVL. Компьютерная томография («КТ») и МРТ (магнитно-резонансная томография) также используются для диагностики ПВЛ.

PVL Лечение и прогноз

В настоящее время не существует эффективного лечения PVL. Как только происходит повреждение, разложившееся белое вещество в мозгу никогда не регенерирует и не может быть отремонтировано или восстановлено. Хотя PVL является необратимой травмой, тщательный мониторинг и эффективное лечение состояния могут помочь ограничить его долгосрочные последствия и симптомы.

Реабилитационная физиотерапия и трудотерапия обычно используются для лечения PVL. Лекарства также могут быть назначены для устранения определенных физических симптомов, таких как судороги.

Имейте в виду, что означает «отсутствие эффективного лечения». Хотя специфического лечения PVL не существует, как мы уже говорили, есть истории успеха. Есть много детей, которые имеют только легкие симптомы PVL. Значительное улучшение долгосрочных результатов часто является результатом физической и когнитивной терапии (и любви к ребенку со всем, что у вас есть). Ключ? Найдите лучших врачей, каких сможете. Везде есть хорошие врачи. Но у вас больше шансов получить более качественную помощь в учебном университете, чем у педиатра из маленького городка.

PVL не является прогрессирующим заболеванием, поэтому его симптомы не ухудшаются постепенно по мере взросления ребенка. Повреждение белого вещества происходит во время развития мозга и не продолжает расширяться после рождения. Хотя физические симптомы PVL не прогрессируют, они обычно становятся все более и более заметными с возрастом ребенка.

В чем разница между PVL и заболеванием белого вещества?

Существуют различия между заболеванием белого вещества и PVL. Болезнь белого вещества — это заболевание у взрослых, вызванное ухудшением состояния белого вещества головного мозга с течением времени. Болезнь белого вещества отличается от PVL тем, что она возникает у некоторых взрослых, а не у детей.

Белое вещество служит защитным покрытием для сети нервных волокон, соединяющей спинной и головной мозг. Эти нервные пути важны, потому что мозг использует их для передачи импульсных сигналов через позвоночник, чтобы контролировать движения тела. Белое вещество состоит в основном из белого жирового вещества, называемого миелином. Болезнь белого вещества возникает, когда миелин в белом веществе разрушается и распадается, оставляя открытыми нервные волокна, что вызывает прерывание сигналов от мозга к телу.

Ухудшение состояния белого вещества обычно наблюдается у пожилых пациентов. Известно, что его провоцируют определенные хронические заболевания, включая

• хроническую гипертензию
• хроническое воспаление кровеносных сосудов
• курение сигарет.

Генетическая предрасположенность и диабет также являются факторами риска повреждения белого вещества. Как и при PVL, не существует эффективного лекарства от болезни белого вещества. Повреждение белого вещества не может быть восстановлено или обращено вспять. Лечение заболевания белого вещества направлено только на замедление или остановку продолжающейся эрозии миелина в белом веществе, чтобы предотвратить ухудшение состояния.

Медицинские источники и исследования для PVL

Готардо, Джулиана Вендлинг и др.: « Влияние периинтравентрикулярного кровоизлияния и перивентрикулярной лейкомаляции на развитие нервной системы недоношенных: систематический обзор и метаанализ». PLOS ONE 14. 10 (2019): e0223427. (Это исследование показало, что любая степень перивентрикулярной лейкомаляции и периинтравентрикулярного кровоизлияния отрицательно влияет на развитие нервной системы.)

Huang, Jichong, et al.: « Связь между перинатальной гипоксической ишемией и перивентрикулярной лейкомаляцией у недоношенных детей: систематический обзор и метаанализ. «PLOS ONE 12.9 (2017): e0184993. (В этом исследовании изучались перинатальные признаки гипоксической ишемии, связанные с перивентрикулярной лейкомаляцией. увеличивает риск ПВЛ.)

Джалали, Али и др.: « Прогнозирование перивентрикулярной лейкомаляции у новорожденных после операции на сердце с использованием алгоритмов машинного обучения ». Journal of Medical Systems 42.10 (2018): 1-11. (Исследование показало, что вейвлет-анализ и алгоритмы машинного обучения могут предсказывать появление PVL у младенцев, которым только что сделали операцию на сердце). хирургии)

Morioka, Chikako, et al.: « Нейропротекторное действие мезенхимальных стволовых клеток, полученных из пуповины человека, на перивентрикулярную лейкомаляцию-подобное повреждение головного мозга у новорожденных крыс . » Inflammation and Regeneration 37.1 (2017): 1-10. (В этом исследовании изучалось, могут ли мезенхимальные стволовые клетки из пуповины человека лечить повреждения головного мозга, подобные PVL, у четырехдневных крыс. Результаты не были окончательными.)

Papadimitriou, Ioanna, et al.: « Оценка дистонии у детей с церебральным параличом и перивентрикулярной лейкомаляцией ». European Journal of Pediatric Neurology 32 (2021): 8–15. (В этом исследовании оценивалась дистония у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией и Паралич. Исследователи проанализировали двигательные функции, мануальные способности, спастичность и наличие дистонии у 31 пациента. Они обнаружили, что все они страдали дистонией верхней части тела. В 29% случаев были затронуты только конечности, а в 71% — несколько частей тела. исследователи пришли к выводу, что тяжесть дистонии, а не спастичность, была связана с проблемами двигательной функции у детей с ХП и ПВЛ.)  

Транскатетерное лечение параклапанных несостоятельностей

06 февраля 2017 г.

| Сидакпал Панаич, доктор медицины; Клэр Э. Рафаэль, доктор медицины; Элад Маор; Чаранджит С. Рихал, доктор медицины, FACC

Отправить по:

Размер шрифта

А

А

А

Негерметичность параклапанных протезов (PVL) или регургитация — это серьезное и малоизученное состояние, поражающее 6–15% хирургических протезов клапанов и аннулопластических колец. ^1,2 ПВЛ от умеренной до тяжелой степени после хирургической или транскатетерной замены аортального клапана (ТАКК) связана с повышенной смертностью. ³ ПВЛ может поражать любой клапан в любом положении, но чаще встречается при использовании механических протезов митрального клапана, надкольцевых протезов аорты1 и использовании швов без тампонов или непрерывных швов в митральном положении. ⁴ PVL может проявляться симптомами застойной сердечной недостаточности у пациентов со значительной степенью регургитации. Из-за относительной неподатливости приемной камеры даже небольшой объем регургитации может заметно увеличить давление в левом предсердии и вызвать клинические симптомы. Дальнейшее повышение давления в легочной артерии может привести к правосторонней сердечной недостаточности. PVL также может привести к значительной гемолитической анемии, которая чаще встречается у пациентов с небольшими дефектами и высокоскоростными струями, у пациентов с уже существующей анемией и у пациентов с повышенной ломкостью эритроцитов из-за дефицита железа или фолиевой кислоты. ⁵

Параклапанные дефекты обычно возникают из-за плохого качества ткани, связанной с рыхлостью вследствие инфекции или кальцификации вокруг протеза клапана. Из-за лежащей в основе анатомии повторная операция может быть неэффективной при плохой целостности тканей. Транскатетерное закрытие PVL теперь предлагает жизнеспособную и менее инвазивную альтернативу у таких пациентов. В рекомендациях Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации от 2014 г. по лечению клапанных пороков сердца рекомендовано чрескожное восстановление PVL (класс IIa) у хирургических пациентов с высоким риском либо с трудноизлечимым гемолизом, либо с сердцем III или IV класса Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). неудачи, которые имеют анатомические особенности, подходящие для катетерной терапии, и когда они выполняются в центрах, имеющих опыт в этой процедуре. ⁶

Оценка PVL

Оценка PVL является сложной задачей. Эхокардиография является основным методом визуализации для пациентов с митральной ПВЛ, а компьютерная томография (КТ) может предоставить дополнительную информацию (рис. 1). Хотя двухмерная (2D) трансторакальная эхокардиография (TTE) или чреспищеводная эхокардиография (TEE) могут выявить наличие PVL, трехмерная (3D) TEE необходима для перимитральных утечек для полного и точного очерчивания этих дефектов. Основной целью визуализации является определение дефекта (размер, окружность, расположение и отношение к протезным створкам клапана) и состояние желудочков. Также жизненно важно исключить любой активный эндокардит, чрезмерное колебательное движение клапана или значительную клапанную регургитацию, которые исключают чрескожное восстановление. КТ сердца позволяет дополнительно определить размер и ориентацию PVL в случаях, когда акустическая тень влияет на интерпретацию эхокардиографических изображений, но в рутинной практике не требуется. Сердечный магнитный резонанс (CMR) с точной визуализацией потока и измерениями на основе объема может быть полезен в определенных случаях для количественной оценки множественных параклапанных дефектов. ^7,8

Рисунок 1

КТ сердца и ЧПЭхоКГ в основном используются для предоперационного планирования. Внутрипроцедурная ЧПЭ позволяет определить место PVL и измерить остаточную утечку. (A, B) Биопротез Trifecta (St. Jude Medical; Сент-Пол, Миннесота) с большой передней ЛВЛ от левого синуса до выводного тракта левого желудочка (ЛЖ) (стрелка) . (C) Протез митральной ткани Hancock II (Medtronic; Дублин, Ирландия) с переднелатеральной и медиальной сосудистой заглушкой AMPLATZER II (St. Jude Medical; Сент-Пол, Миннесота) in situ. (D) Механический двухстворчатый протез митрального клапана On-X (On-X Life Technologies; Остин, Техас) с заднемедиальной сосудистой заглушкой AMPLATZER II.

При периаортальных поражениях двумерная ТТЭ (а иногда и внутрисердечная эхокардиография) обеспечивает адекватную визуализацию переднерасположенных поражений, а ЧПЭхоКГ лучше подходит для задних дефектов аорты. ПВЛ аорты иногда бывает трудно количественно оценить либо из-за сильных цветовых допплеровских сигналов потока, занимающих относительно небольшой тракт оттока ЛЖ (что приводит к завышению оценки), либо из-за акустической тени (что приводит к недооценке). Артефакт реверберации и акустическая тень от заднего кольца клапана могут ограничивать визуализацию передних PVL даже при 3D TEE. Аортография может быть полезна для количественной оценки регургитации в таких случаях, хотя невозможность пространственной характеристики утечки и точного определения ортогональных углов ограничивает ее ценность. Мы редко этим пользуемся. КТ-ангиография сердца с электрокардиографией позволяет легко определить локализацию, размер, форму и траекторию параклапанных дефектов аорты. Эта информация позволяет перед процедурой определить оптимальную рентгеноскопическую плоскость или углы гентри, которые будут использоваться во время процедуры.

Независимо от того, какие методы визуализации используются, тщательный просмотр изображений и их обсуждение между интервенционным кардиологом, эхокардиографом и кардиологом-радиологом является ключевым этапом перед процедурой. Операторы должны точно понимать, где находится утечка, прежде чем пытаться закрыть ее, и какой метод, скорее всего, будет успешным.

Транскатетерные методы закрытия PVL

Не существует специальных устройств, разработанных или одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для закрытия PVL. PVL различаются по форме и, как правило, имеют серповидную форму с длинными извилистыми дорожками, а не цилиндрическую, что затрудняет перекрытие утечек одним круглым устройством. Наиболее часто используемые окклюдеры включают семейство AMPLATZER Vascular Plug (AVP) (St. Jude Medical; Сент-Пол, Миннесота), включающее AVP II и AVP IV (доступно в США) и AVP III (доступно в Европе). (Фигура 2). Успешное закрытие PVL требует тщательного предоперационного планирования и оценки диагностической визуализации, а также знания протезов клапанов и их рентгенологического вида. Необходимы навыки сложной катетерной техники, включая транссептальную и (иногда) апикальную пункцию ЛЖ, проволочную петлю и создание рельсов, а также введение сосудистой пробки. ⁵

Рис. 2: Семейство AVP

Доступны заглушки различных размеров и форм. Большинство PVL можно закрыть с помощью AVP II. Диаметр AVP II для PVL обычно составляет 8–14 мм. Рисунок воспроизведен с разрешения St. Jude Medical.

Закрытие митрального клапана PVL

Закрытие митрального клапана PVL (рис. 3) обычно выполняется под общей анестезией из-за необходимости интраоперационного чреспищеводного эндопротезирования. При наиболее часто используемом «антеградном транссептальном» подходе после выполнения транссептальной пункции в левое предсердие (ЛП) продвигают многоцелевой диагностический катетер 5F длиной 125 см, телескопически вставленный через направляющий катетер 6F длиной 100 см (чаще всего многоцелевой). через управляемый транссептальный интродьюсер. Использование гибкого интродьюсера обеспечивает быстрый доступ даже к наиболее сложным медиальным участкам, прилегающим к межпредсердной перегородке. Гидрофильная 0,035-дюймовая изогнутая проволока с дополнительной опорой длины обмена, пропущенная через эту телескопическую катетерную систему, используется для пересечения дефекта под контролем как двухплоскостной рентгеноскопии, так и 3D TEE. Как только проводник находится в стабильном положении через дефект (обычно продвигается в восходящую аорту), направляющий катетер продвигается в ЛЖ. AVP II ≤12 мм без труда проходит через коронарный направляющий катетер 6F. Если требуется более крупное устройство или если необходимо разместить несколько устройств вложенным образом, телескопическую систему заменяют на челночный интродьюсер Flexor Shuttle (Cook Medical; Блумингтон, Индиана), продвигаемый через дефект по сверхжесткой дуге Amplatz ( Cook Medical; Блумингтон, Индиана), расположенный в LV. В методе «анкерной проволоки» для последовательной доставки нескольких AVP после развертывания AVP оболочка Flexor Shuttle удаляется, а затем повторно загружается на проводник и снова продвигается через дефект, оставляя устройство на кабеле доставки вне оболочки. . Эту последовательность можно повторять столько раз, сколько необходимо для успешного закрытия дефекта. В случае, если требуется дополнительная поддержка, несколько устройств могут быть развернуты с использованием метода «стабильной AV-шины». Гидрофильная проволока в этой технике захватывается восходящей аортой и выводится наружу через доступ к бедренной артерии, образуя артериовенозную петлю/рельс. Затем катетеры извлекаются и заменяются оболочкой Flexor Shuttle, которую продвигают через дефект, в то время как второй оператор удерживает натяжение на обоих концах выведенной наружу проволоки для обеспечения стабильности. Затем можно развернуть несколько устройств аналогично методу анкерной проволоки. К основным преимуществам методов с анкерной проволокой и рельсом относятся возможность доставки нескольких устройств без потери доступа и обратимость процедуры. Рельсовая техника обеспечивает дополнительное преимущество стабильности и полного контроля натяжения проволоки.

Рисунок 3: PVL Закрытие митрального клапана в клапане

Во время процедуры для пересечения дефекта используется двухплоскостная визуализация (A, B) . В этом случае показан клапан SAPIEN S3 диаметром 29 мм (Edwards Lifesciences; Ирвин, Калифорния) в 33-мм протезе Carpentier-Edwards (Edwards Lifesciences; Ирвин, Калифорния) с переднемедиальным PVL (C, стрелка) . Была выполнена транссептальная пункция, и направляющие катетеры были направлены к дефекту с помощью катетера Agilis (St. Jude Medical; Сент-Пол, Миннесота). Дефект пересечен жесткой угловой скользящей проволокой в ​​многоцелевом катетере 5F в многоцелевом катетере 6F и установлен плаг 12F AVP II с успешным закрытием ПВЛ (D, стрелка) .

«Ретроградный доступ» включает пересечение дефекта из ЛЖ в ЛП с помощью ретрофлексированного диагностического катетера через аортальный клапан. Затем проволоку можно захватить в ЛП и вывести наружу через транссептальный доступ, образуя артериовенозную петлю/рейку. Затем окклюдерные устройства могут быть развернуты антеградным способом с помощью техники стабильной направляющей, описанной выше. «Трансапикальная пункция ЛЖ» обычно предназначена для медиальных дефектов, когда манипуляции с катетером в ЛП ограничены или когда межпредсердная перегородка не подходит для транссептального доступа (например, ранее применявшееся устройство для закрытия перегородки). Дефекты снова пересекаются ретроградным способом, как описано.

Закрытие PVL аорты

Это делается чаще всего ретроградным способом с использованием 125-см многоцелевого диагностического катетера 5F, телескопически вставленного через 100-см многоцелевой направляющий катетер 6F. Для передних дефектов можно использовать коронарный проводник Amplatz Left 1, а для некоторых задних дефектов лучше использовать катетер Judkins Right 4 (Cordis; Майами-Лейкс, Флорида). После пересечения дефекта гидрофильной скользящей нитью катетер-проводник продвигают в ЛЖ. Затем можно установить окклюдерные устройства или заменить скользящую проволоку на сверхжесткую проволоку Amplatz (а направляющий катетер заменить на Flexor Shuttle Sheath) для дополнительной стабильности. Описанный выше метод якорной проволоки также можно использовать для последовательной доставки нескольких устройств. При необходимости для дополнительной стабильности можно также установить артерио-артериальную петлю/рельс, зацепив гидрофильную проволоку (проведенную через протез клапана) в восходящую/нисходящую аорту и выводя ее наружу к контралатеральной бедренной артерии. Трансапикальный доступ с созданием или без создания рельса также может использоваться в некоторых случаях, как описано.

Закрытие PVL после TAVR

Частота PVL после TAVR снизилась благодаря усовершенствованным конструкциям (например, уплотняющим юбкам), оптимальному размеру клапана с помощью компьютерной томографии и опыту оператора. Тем не менее, PVL все еще могут возникать из-за неправильного положения клапана, недостаточного расширения или тяжелой кальцификации кольцевидного/выносящего тракта левого желудочка. Первые два лечат постдилатацией клапан-в-клапане или баллоном, соответственно, а закрытие PVL с использованием сосудистой пробки является предпочтительным методом лечения для последнего. Ретроградная катетеризация иногда вызывает затруднения из-за встроенных клапанов, объемной кальцификации и наличия уплотнительных юбок в новых устройствах. Стойки каркаса аорты представляют собой дополнительную проблему в случае CoreValve (Medtronic; Дублин, Ирландия) для пересечения дефекта без решетки. Высокое пересечение стоек рамы позволяет относительно легко вводить сосудистые пробки. AVP IV обычно используются для PVL, связанных с TAVR, из-за меньшего размера и сильной кальцификации, встречающейся в таких дефектах. AVP IV имеют размер 4–8 мм, и их легче вводить через катетер с просветом 0,038 дюйма (включая многоцелевой катетер 4F). Это снижает потребность в замене катетеров/оболочек большего размера и позволяет избежать чрезмерных манипуляций.

Исходы

Успешное закрытие PVL определяется как уменьшение регургитации до степени ≤1, достигается примерно в 70-90% случаев и улучшается с увеличением опыта оператора. ^9,10 В настоящее время 90% даже самых сложных течей можно закрыть успешно и без осложнений. ^10,11 Предыдущие исследования показали, что успешная процедура с уменьшением остаточной регургитации до минимально возможных степеней приводила к превосходным клиническим результатам. Это было замечено в предыдущем мета-анализе (n = 362), в котором успешное закрытие PVL (по сравнению с неудачным вмешательством) было связано со значительным улучшением класса NYHA или гемолитической анемии (отношение шансов, 90,95; 95% доверительный интервал, 2,1-66,7), снижение потребности в операции на сердце (отношение шансов, 0,08; 95% доверительный интервал, 0,01-0,40) и, что наиболее важно, снижение сердечной смертности (отношение шансов, 0,08; 95% доверительный интервал , 0,01-0,90). ¹²

В недавно опубликованном анализе 86 закрытий ЛВЛ аорты Alkhouli et al. продемонстрировали успешное уменьшение остаточной регургитации до легкой степени или менее в 62% случаев с частотой серьезных неблагоприятных сердечных событий 5,1% через 30 дней. ¹³ В другой ранее опубликованной серии закрытий аорты и митрального PVL в клинике Майо частота осложнений в течение 30 дней составила 8,7% (внезапная и необъяснимая смерть — 1,7%, инсульт — 2,6%, экстренная операция — 0,9%, кровотечение — 5,2%). ). ¹¹ Важно отметить, что в этом исследовании с ростом опыта оператора было отмечено значительное улучшение результатов процедур. ¹¹ Это подчеркивает сложность и крутую кривую обучения, связанную с этой процедурой, которая требует приверженности и широкого спектра процедурных навыков.

Серьезные процедурные осложнения могут включать импинджмент створок протеза (4%) и эмболизацию устройства (<1%). ⁵ Ущемление створок протеза чаще встречается в механических и бескаркасных протезах, а также в более крупных окклюдерных устройствах с выступающими частями. Если это происходит, окклюдер необходимо перенастроить или заменить на устройство меньшего размера. Передне-верхние дефекты также склонны к движению устройства после освобождения. В большинстве случаев эмболизацию устройства можно предотвратить, обеспечив стабильность устройства, надавив на него с помощью интродьюсера/катетера и потянув за кабель доставки, прежде чем отпустить его. Устройство можно переместить или заменить на устройство большего размера в случае нестабильности. Если устройство эмболизирует, оно обычно застревает в общей подвздошной артерии, хотя устройства меньшего размера могут эмболизировать краниально. Эмболизированные устройства можно закрепить в артериальной оболочке и удалить. Аортография или селективная коронарография могут быть необходимы для исключения коронарной обструкции, которая может возникнуть при закрытии аортальной ЛВ. Трансапикальный доступ может быть связан с послеоперационным кровотечением (около 20%) и гемотораксом, что требует дренирования плевральной полости, особенно при использовании интродьюсера 6F. Следует отметить, что места апикального прокола можно закрыть сосудистыми пробками при использовании интродьюсера большего размера.

Будущие направления

Результаты закрытия PVL значительно улучшились с годами благодаря растущему опыту и предоперационному планированию с использованием передовых методов визуализации. Имеется мало данных об инвазивной гемодинамике, которые могли бы обеспечить руководство по процедуре, а также прогностическую информацию об отдаленных результатах после закрытия PVL. Что наиболее важно, устройства, специально разработанные для этой цели, вероятно, улучшат результаты и находятся в разработке. Улучшения в управлении визуализацией во время процедуры, такие как использование совмещенной визуализации с наложением КТ во время рентгеноскопии, также будут полезны для облегчения процедуры. ¹⁴

Заключение

Успешное закрытие PVL может быть выполнено с низким уровнем осложнений, если оно выполняется опытными операторами в специализированных центрах. Тщательное предпроцедурное планирование, интрапроцедурная визуализация и опыт работы со сложными катетерными навыками необходимы для оптимального успеха процедуры. Необходимо приложить все усилия для достижения минимально возможной остаточной регургитации, чтобы обеспечить наилучшие клинические результаты.

Ссылки

1. Ионеску А., Фрейзер А.Г., Бутчарт Э.Г. Распространенность и клиническое значение случайной регургитации парапротезных клапанов: проспективное исследование с использованием чреспищеводной эхокардиографии. Сердце 2003;89:1316-21.
2. O’Rourke DJ, Palac RT, Malenka DJ, Marrin CA, Arbuckle BE, Plehn JF. Исход легкой перипротезной регургитации, выявленной при интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии. J Am Coll Cardiol 2001;38:163-6.
3. Спонга С., Перрон Дж., Дагенайс Ф. и др. Влияние остаточной регургитации после замены аортального клапана. Eur J Cardiothorac Surg 2012;42:486-92.
4. Englberger L, Schaff HV, Jamieson WR, et al. Важность техники имплантации для риска большой параклапанной утечки (PVL) после механической замены сердечного клапана St. Jude: отчет об испытании по уменьшению эндокардита с искусственным клапаном (AVERT). Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28:838-43.
5. Элейд М.Ф., Кабалка А.К., Малуф Дж.Ф., Санон С., Хаглер Д.Дж., Рихал К.С. Методы и результаты лечения параклапанной утечки. Circ Cardiovasc Interv 2015;8:e001945.
6. Нисимура Р.А., Отто К.М., Бонов Р.О. и соавт. Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с пороком сердца: краткое изложение: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж 2014;129:2440-92.
7. Ласаро С., Хинохар Р., Саморано Х.Л. Визуализация сердца при протезных параклапанных протечках. Cardiovasc Diagn Ther 2014;4:307-13.
8. Пфлаумер А., Швайгер М., Хесс Дж., Ланге Р., Стерн Х. Количественная оценка перипротезной утечки клапана с множественными струями регургитации с помощью магнитно-резонансной томографии. Pediatr Cardiol 2005;26:593-4.
9. Сорайя П., Кабалка А.К., Хаглер Д.Дж., Рихал К.С. Кривая обучения чрескожной пластике параклапанной протезной регургитации: анализ 200 случаев. JACC Cardiovasc Interv 2014;7:521-9.
10. Ruiz CE, Jelnin V, Kronzon I, et al. Клинические исходы у пациентов, перенесших чрескожное закрытие перипротезных параклапанных несостоятельностей. J Am Coll Cardiol 2011;58:2210-7.
11. Сорайя П., Кабалка А.К., Хаглер Д.Дж., Рихал К.С. Чрескожная пластика регургитации параклапанного протеза: неотложные и 30-дневные результаты у 115 пациентов. Circ Cardiovasc Interv 2011;4:314-21.
12. Миллан Х., Скаф С., Джозеф Л. и др. Транскатетерное уменьшение параклапанных утечек: систематический обзор и метаанализ. Can J Cardiol 2015;31:260-9.
13. Алхули М., Сарраф М., Маор Э. и др. Методы и результаты чрескожного закрытия параклапанной утечки аорты. JACC Cardiovasc Interv 2016;9:2416-26.